imię i nazwisko

adres

adres

	
miejscowość, data

Dyrekcja ZSO Nr 1 
w Lęborku

Zwracam się z prośbą o umożliwienie mi dostępu do informacji dotyczących mojego dziecka w dzienniku elektronicznym. Oświadczam, iż jestem rodzicem/opiekunem prawnym następujących uczniów:

1.	
imię i nazwisko ucznia oraz data urodzenia

2.	
imię i nazwisko ucznia oraz data urodzenia

3.	
imię i nazwisko ucznia oraz data urodzenia

4.	
imię i nazwisko ucznia oraz data urodzenia

Na potrzeby dziennika elektronicznego będę posługiwać się następującym 
adresem e-mail:

matka:																									
																									
prosimy o wpisanie adresu e-mail drukowanymi literami

ojciec:																									
																									
prosimy o wpisanie adresu e-mail drukowanymi literami

……………………………………………………
podpis rodzica/opiekuna

* prosimy o dostarczeni wniosku do sekretariatu szkoły, wniosek w państwa imieniu może dostarczyć córka/syn
** dostarczone do sekretariatu wnioski będą rejestrowane